Тест пациента

Предлагаемый мною тест следует заполнить перед первым посещением. Он предназначен для лучшего понимания и оценки мною Вашего состояния организма. Отметьте, пожалуйста, напротив каждой строки те симптомы, которые возникают у Вас, если таковые есть. 

Если некоторых симптомов у Вас нет, то поставьте прочерк.

 

Фамилия.  Имя.  Отчество

 

Число, месяц и год рождения

 

Ваш вес и рост

 

Пульс  и АД в состоянии покоя

 

Сталкивались ли Вы уже с методами китайской медицины? Где и когда?

 

В чём отражаются Ваши жалобы на состояние здоровья?

 

Ранее проходимое лечение. Где и когда?

 

Боли различного происхождения в течение суток? В какое время?

 

Страдаете ли Вы аллергией вообще?

·         на продукты питания (укажите какие)

·         на лекарственные препараты (укажите какие)

·         на что-то другое (укажите на что)

 

 

Какие продукты Вы вызывают у Вас отвращение?

 

Воздерживаетесь ли Вы от пищи путём голодания?

 

Соблюдаете ли Вы какую-либо диету или  пост?

 

Охарактеризуйте свой аппетит?

 

Возникает ли у Вас сухость кожи?

 

Появляются ли трещины на руках и ногах?

 

Появляется ли у Вас кожный зуд тела?

 

Возникает ли у Вас изжога после еды?

 

Возникает ли у Вас икота после еды? Если да, то опишите, какая икота по характеру:

  • Звонкая
  • Слабая
  • Постоянная

 

 

Возникает ли у Вас отрыжка после еды? Если да, то опишите, какая икота по характеру:

  • Звонкая
  • Слабая
  • Постоянная

 

 

Ощущаете ли Вы тяжесть в области пупка и области живота после приёма пищи?

 

Существует ли у Вас боль в области крестца и поясницы?

 

Беспокоят ли Вас боли в боках  (под рёбрами)?

 

Возникают ли у Вас боли в тазобедренном суставе и по боковой (внешней) поверхности (включая стопы)?

 

Возникает ли у Вас чувство онемения и боли в руках?

 

Ощущаете ли Вы потерю веса за последнее время (2 месяца)?

 

Посмотрите на своё лицо. Какого оно цвета:

  • Красного цвета (особенно щёки)
  • Бледного цвета (особенно щёки)

 

Появляется ли у Вас кровь в моче при мочеиспускании?

 

Возникает ли у Вас боль при мочеиспускании?

 

На Ваш взгляд, у Вас мало мочи при мочеиспускании?

 

Наблюдается ли у Вас снижение половой функции?

 

Наблюдаете ли Вы за собой повышенную сексуальную активность?

 

Существует ли у Вас озноб в теле? В какое время суток?

 

Возникает ли у Вас лихорадка?

 

Возникает ли у Вас повышенная температура?

 

Существует ли у Вас повышение температуры без потоотделения?

 

Возникают ли у Вас кровотечение из носа в течение дня? Сколько раз?

 

Возникает ли у Вас нарушение (расстройство) речи?

 

Появляется ли у Вас состояние ощущения депрессии и/или меланхолии?

 

Появляются ли у Вас судороги или спастические явления конечностей?

 

Существуют ли у Вас отёки ног?

 

Возникает ли у Вас отёчность суставов ног?

 

Существует ли у Вас слабость в ногах?

 

Возникает ли у Вас ощущение холода в ногах?

 

Возникает ли иногда у Вас ощущение, что Вы разговариваете  сами с собой?

 

При резкой перемене погоды как Вы себя чувствуете?

 

Появляется ли у Вас головокружение?

 

Возникает ли у Вас шум в ушах?

 

Появляется ли у Вас звон в ушах?

 

Появляется ли у Вас внезапная, кратковременная глухота?

 

Возникает ли у Вас ощущение, что Вы не выносите шума и/или посторонних звуков?

 

Бывают ли у Вас головные боли? В какое время суток?

 

Появляется ли у Вас боль, резь или слезотечение в глазах, особенно на ветру?

 

Появляется ли у Вас усталость глаз в течение  дня или к вечеру?

 

Откройте рот и посмотрите в зеркало на свой язык.  Какой налёт на Вашем языке:

  • Бёлый налёт
  • Блестящий, как бы, зеркальный налёт
  • Жёлтый налёт
  • Жёлто-грязный налёт
  • Серый налёт
  • Чёрный налёт

 

Появляется ли у Вас сухость во рту и в горле? В какое время суток?

 

Наблюдаете ли Вы у себя обветренные, часто потрескавшиеся губы?

 

Обратите внимание на свои губы

·         Появляются ли «заеды» по краям губ? Как часто?

·         Наблюдаете ли Вы сухие, обветренные губы?

·         Появляются ли на губах трещинки? Как часто?

 

Появляется ли у Вас неприятный запах изо рта? Если да, то охарактеризуйте его.

 

Существует ли у Вас кашель? Если да, то охарактеризуйте его:

·         Кашель звонкий постоянный, иногда не дающий уснуть ночью.

·         Кашель с надрывом.

·         Кашель с хрипами.

·         Кашель сухой без мокроты

·         Кашель с мокротой

·         Кашель с примесью крови

·         Кашель тихий существующий давно.

 

Наблюдаете ли Вы за собой частые вздохи?

 

Появляется ли у Вас одышка или нехватка воздуха при движении?

 

Вы страдаете запорами? Если да, то, сколько по времени? При помощи, каких препаратов происходит опорожнение кишечника?

 

При походе в туалет обратите внимание на свой стул. Охарактеризуйте его:

  • Стул, хорошо сформированный легко выделяется без напряжения.
  • Наблюдается понос.
  • Стул кашей, плохо сформированный.
  • В каловых массах существуют остатки непереваренной пищи.
  • В каловых массах наблюдается кровь или пена.
  • Каловые массы имеют необычный цвет.

 

 

Охарактеризуйте свой сон.

  • Спокойный сон без сновидений.
  • Много сновидений ярких и чётких.
  • Что-то снится, но под утро всё забываю.
  • Страдаю бессонницей
  • Сплю много и всё равно не могу выспаться
  • Прочее (опишите).

 

Возникает ли у Вас потливость во сне? Если да, то охарактеризуйте свой пот?

 

Существует ли у Вас обильное потоотделение в течение дня?

 

Появляется ли у Вас потливость рук и ног?

 

Возникает ли у Вас перебои в работе сердца?

 

Есть ли у Вас аритмия?

 

Возникают ли Вас проблемы с зубами?

 

Используете ли Вы сейчас или использовали ранее  гормональные препараты?  Какие препараты и сколько по времени?

 

Сколько  по времени длится  у Вас рабочий день?

 

Сколько по времени длится у Вас сон?

 

Каким видом спорта Вы занимались ранее или занимаетесь ли сейчас?

 

 

 

Вопросы для женщин

Возникает ли у Вас нарушение менструального цикла?

 

Возникают ли у Вас болезненные ощущения в молочных железах перед менструальным циклом?

 

Возникают ли у Вас выделения из половых органов? Охарактеризуйте их.

(цвет, запах, количество)

 

Живёте ли Вы половой жизнью? Опишите регулярность половых контактов.

 

Вопросы для мужчин

Возникает ли у Вас утром в момент просыпания потенция?

 

Возникают ли у Вас кратковременные боли в половых органах?

 

Возникают ли у Вас стреляющие или ноющие боли в яичках?

 

Возникают ли у Вас боли при мочеиспускании?

 

Охарактеризуйте напор мочи при мочеиспускании

  • Хорошая струя
  • Слабая струя, иногда капающая вниз без напора
  • Иногда происходит задержка мочи
  • Моча просто стекает вниз без напора

 

Живёте ли Вы половой жизнью? Опишите регулярность половых контактов.

 

Дополнительные сведения о состоянии здоровья

 

Какую именно помощь в лечении вашего организма, Вы хотите получить от доктора Волкова А.Н.? Что на Ваше усмотрение наиболее важно в лечении Вашего организма? Ваши пожелания?

 

Телефон для связи с пациентом:

 

 

 

Если вас не затруднит, то перед тем, как мы с Вам встретимся, пожалуйста, сфотографируйте свои ладони и перешлите мне по электронной почте

E-mail:4135542@mail.ru

Это даст возможность мне более точно определить состояние здоровья, предсказать предрасположенность к заболеваниям, спрогнозировать ход Вашего лечения и предсказать Ваше будущее.

Как правильно  сделать качественное фото или скан.

1.    Необходимо сделать фото обеих рук, а также ребра ладони в прямом виде, либо фото отпечатков ваших рук. На фотографиях обязательно должны быть видны пальцы, низ ладони, браслеты рук.

2.     При фотографировании пальцы держите вместе, но не сжимайте! Большой палец отведите в сторону.

3.    Укажите дату рождения (день, месяц, год), являетесь ли вы правшой или левшой.

4.    Сделайте по 5 фотографий каждой руки. Я сам выберу подходящие.

 

Спасибо! Жду с вами встречи! Доктор Андрей Ланг!